VOUS

Nom & prénom :

Date & lieu de naissance :

Téléphone : Portable : Télécopie :

Profession :

Appartenant à un corps de secours ¨ Lequel :

VOTRE CHIEN

Nom du chien : Affixe :

Date de naissance ……/……/…… Sexe : Tatouage : N°LOF :

Nom & adresse de l’éleveur :

SES VACCINATIONS (Dernier Rappel)

Maladie de Carré le ……/……/…… Piroplasmose le ……/……/…… Rage le ……/……/……

Leptospirose le ……/……/…… Parvovirose le ……/……/…… Hépatite le ……/……/……

Toux du chenil le ……../……../……..

ASSURANCE EN RESPONSABILITÉ CIVILE POUR VOTRE CHIEN

Compagnie d’Assurance : N° du contrat :

Adresse :

Je déclare sur l’honneur les renseignements fournis sincères et véritables et m’engage à respecter les statuts et le règlement en vigueur au sein du Centre de Formation Alsace Lorraine

Fait à ………………………………………………, le ……/……/…… Signature:

Je soussigné(e) père – mère – tuteur, autorise mon fils – ma fille

à participer à toutes les activités proposées durant le stage et certifie qu’aucune contre-indication médicale ne s’oppose à la pratique de ces activités

Fait à ……………………………………………, le ……/……/……

Signature: