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Nom                                                         Prénom

                           

 

homme          femme

 

Date de naissance                                     Lieu de naissance

                           

 

Nationalité                                                N° de sécurité sociale

                           

 

Adresse                                                     Code postal

       

 

Ville                                                          Pays

        

 

N° téléphone                                              E-Mail

                           


 

Niveau de fin de scolarité                            Autres

     

 

Différents diplômes obtenus

 

Statut à l'entrée

 

Ressources mensuelles                               Nature

                           

 

Mode d'habitation antérieure


 

 

Date d'arrivée au foyer               

 

 

Durée du séjour (1 mois minimum)