FICHE VETERINAIRE D'EVALUATION
POUR L'ACTIVITE DE CYNOTHERAPIE
Nom du vétérinaire : __________________________________________________________
Adresse : _______________________________________ Tél. : ______________________
Vaccinations :
Vermifugations :
Traitements contre les parasites externes :
Nom du chien : ___________________
Race : __________________________
Sexe : o Mâle o Femelle
Date de naissance : _______________
Propriétaire : ____________________________
_______________________________________
Identification (N° tatouage ou N° transpondeur) :
_______________________________________
Carré :
Hépatite :
Leptospiroses :
Parvirose :
Toux de chenil :
Rage :
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
Date du prochain rappel : ____________________
Date du prochain rappel : ____________________
Date du prochain rappel : ____________________
Date du prochain rappel : ____________________
Date du prochain rappel : ____________________
Date du prochain rappel : ____________________
Produit utilisé : ________________________
Date de la dernière prise : _______________
Dosage : ____________________________
Fréquence de prise : ___________________
Produit utilisé : ________________________
Date de la dernière application : __________
Dosage : ____________________________
Fréquence d'application : _______________
Examen général :
Absence de signes cliniques de toute maladie contagieuse : o Oui o Non
Si non, type de la maladie détectée : ____________________________________________
Type et durée du traitement instauré : ____________________________________________
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Hygiène bucco-dentaire :
Présence de tartre : o Néant o Léger o Important
Détartrage a envisager : o Oui o Non
Comportement :
L'animal, dans votre cabinet, vous a t-il paru :
A t-il cherché à mordre ou à grogner alors
qu'aucun acte douloureux n'était pratiqué ? : o Oui o Non
A t-il l'habitude des vétérinaires : o Oui o Non
Pensez-vous que cet animal est apte à l'activité envisagée ? : o Oui o Non
Autres observations :
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Fait le : __________________ Signature et cachet du vétérinaire :
Signature du propriétaire :
Amical :
Indifférent :
Effrayé :
Agressif :
Très agressif :
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
o Oui o Non
